Questionnaire Questionnaire de santé initialSection 1Informations personnelles et antécédents familiauxVotre Adresse CourrielNuméro de TéléphoneNom CompletÂgeSexe- Sélectionnez -HommeFemmeAutreRaison de la consultationÂge de votre pèreProblèmes importants qui ont affecté votre pèreÂge de votre mèreProblèmes importants qui ont affecté votre mèreÂge de vos frère(s) et/ou soeur(s)Problèmes importants qui ont affecté vos frère(s) et/ou soeur(s)Section 2Habitudes de vie quotidiennesÀ quelle heure vous vous levez le matinQu’est-ce que vous prenez pour le petit déjeuner? Et vers quelle heure ?Quel genre de travail vous effectuez?Est-ce que vous aimez ce que vous faîtes comme travail?Les relations avec vos collègues et la direction est-elle bonne?Prenez- vous une collation? Si oui de quoi est-elle composée?Que mangez- vous à midi? Si ce n’est pas le midi à quelle heure vous mangez?Est-ce que vous fumez ? Oui NonSi oui combien de cigarettes vous fumez par jour?Buvez-vous de l’alcool? Oui NonSi oui quelle sorte et combien de fois par semaine?Buvez-vous du café ? Oui NonSi oui quelle sorte de café et combien de fois par semaine?Quelle sorte de lait et combien de sucre mettez-vous dans votre café.Buvez-vous de l’eau ? Oui NonSi oui quelle sorte d'eau et combien de fois par jour?Buvez-vous de l’eau en mangeant ou bien juste après le repas?Mangez- vous de la viande ? Oui NonSi oui quelle sorte et combien de fois par semaine ?Quelle huile utilisez-vous dans votre nourriture?Quel genre de sel utilisez-vous ?Consommez- vous des fruits ? Oui NonSi oui quelle sorte et combien de fois par semaine?Consommez-vous des légumes, de la salade dans votre alimentation Oui NonSi oui, quelles légumes et quelle fréquence?Quel genre de riz vous mangez?Quel genre de pain vous mangez ?Utilisez-vous le micro-onde pour cuisiner ou pour chauffer vos aliments ?À quelle heure vous soupez et que mangez- vous en général?Avez-vous des intolérances alimentaires ? Oui NonSi oui quelles sont vos intolérances alimentaires?Quel genre de dentifrice utilisez-vous?Utilisez- vous la soie dentaire? Oui NonSi oui combien de fois par jour ou par semaine utilisez vous la soie dentaire ?Regardez –vous la télévision ? Oui NonSi oui combien d’heures par jour regardez-vous la télévision ?Utilisez-vous l’ordinateur ? Oui NonSi oui combien d’heures par jour utilisez-vous l'ordinateur ?Combien d’heures par jour utilisez-vous votre cellulaire?À quelle heure vous entrez au lit pour vous coucher ?À quelle heure vous dormez?Vous réveillez-vous durant la nuit? Si oui combien de fois et vers quelle heure?Si vous vous réveillez durant la nuit, est-ce que vous vous rendormez facilement ?Quel savon vous utilisez pour prendre vos douches ?Section 3Antécédents médicaux et habitudes de santéAvez-vous un médecin de famille ? Si oui quand était la dernière visite chez lui ?Avez-vous fait un test sanguin ? Si oui c’était quand ? Avez-vous une copie de ce test?Est-ce que vous prenez des médicaments ? Si oui lesquels? Pourquoi et quelle est la posologie?Avez- vous des allergies, si oui les quelles?Avez-vous des intolérances alimentaires? Si oui les quelles?Comment sont vos selles ? Grosseurs? Couleurs? Odeurs? Ya-t-il eu du sang dans vos selles? Si oui quand et quelle était la couleur? Combien de fois urinez-vous par jour ? Quelles sont les couleurs ?Ya-t-il eu du sang dans vos urines ? Si oui quand?Est- ce que vous faites des exercices physiques ? Si oui les quels? Et à quelle fréquence?Est-ce que vous voyagez ? Si oui, la fréquence ?Est-ce que vous avez des loisirs ? Si oui lesquels et la fréquence ?Qu’est-ce que vous aimez le plus dans la vie ?Qu’est-ce qui vous dérange le plus dans la vie ?Êtes- vous heureux (se) ? Yes NoYa-ti-l une information pertinente que vous vous voulez me dire qui peut nous aider dans notre cheminement vers la santé?Soumettre
